L’Agence canadienne des médicaments et des technologies (ACMTS) est le bras fort du gouvernement fédéral responsable de faire des recommandations aux provinces et territoires sur les médicaments admis aux régimes publics de médicaments. Ce processus est connu sous la désignation « d’évaluation des technologies de la santé ». L’ACMTS tient un symposium pour mettre de l’avant et discuter des principaux accomplissements en santé, des tendances dans le développement de médicaments, ainsi que des prix et autres thèmes importants.
Le thème officiel du symposium 2016 de l’ACMTS, qui s’est déroulé du 10 au 12 avril à Ottawa, était De meilleures normes pour tous. Mais si le Réseau canadien des survivants du cancer devait résumer son thème non-officiel en quelques mots, il s’agirait plutôt du ‘scepticisme quant à l’importance accordée à la contribution du patient’.
NOTE SPÉCIALE – pour en savoir davantage sur le symposium de l’ACMTS ainsi que toute l’information importante pour les patients et les survivants, joignez-vous à notre webinaire : l’ACMTS – pourquoi est-ce important? diffusé le jeudi 5 mai de 13h à 14h. Cliquez ici pour vous inscrire! Lors du symposium, nous avons pu compter sur la participation de chercheurs, de cliniciens, de praticiens, d’économistes de la santé, de politiciens et de bureaucrates provenant de partout au Canada, de représentants de l’industrie pharmaceutique et de compagnies d’assurances, ainsi que d’autres prestataires de services privés. Finalement, des patients et des représentants d’organisations de patients ont participé pour se tenir à jour sur la recherche et les technologies de diagnostique en matière de santé.
Pourquoi l’ETS est-elle importante pour les patients?
L’évaluation des technologies de la santé (ETS) est un processus complexe et influent que les gouvernements provinciaux et territoriaux utilisent comme outil pour faire des recommandations à ces mêmes gouvernements sur le remboursement de médicaments spécifiques dans chacune des provinces et territoires.Puisque les régimes publics de médicaments ont des budgets limités, les gouvernements prennent des décisions sur les dépenses selon une perspective de santé sociale. Ils se demandent ainsi « quels médicaments remboursons-nous et pour lesquels nous abstiendrons-nous pour que le plus grand nombre en retire le plus grand bénéfice? ». Pour répondre à cette question, les gouvernements se servent du processus d’ETS, qui compare l’impact positif qu’un médicament aura sur les patients versus le coût de ce médicament. Le médicament est aussi comparé aux traitements existants et au ‘coût d’opportunités perdues’ qu’implique le remboursement d’un médicament pour une maladie plutôt qu’une autre. Il s’agit d’une évaluation économique, où plusieurs aspects de la santé des patients se font attribuer différentes valeurs monétaires, basées sur toutes sortes de considérations, incluant notamment le nombre d’années de qualité de vie ajustée acquises avec le médicament concerné. De plus, une analyse clinique du médicament est effectuée et les témoignages des patients sont recueillis quant au véritable impact du médicament sur leur vie.
L’ETS pour les traitements d’oncologie s’effectue avec le pCODR et avec des comparaisons à d’autres traitements via le Common Drug Review (CDR). Chacun de ces programmes et processus fonctionne, jusqu’à un certain point (plusieurs considèrent que le processus pCODR est plus efficace), mais il en reste beaucoup à faire pour que le processus prenne en considération des éléments jugés importants pour les patients. C’est ici que les commentaires des patients entrent en jeu. Les regroupements de patients, qui font des soumissions pour un médicament en révision par l’ETS, ont besoin de votre aide pour fournir des preuves basées sur des expériences vécues, bonnes ou mauvaises, relatives au traitement analysé.
Un bon témoignage du patient augmente les chances qu’il ait un impact sur les recommandations de l’ETS en termes de financement public. Le travail que les regroupements de patients effectuent avec l’ETS est donc essentiel pour que les patients aient accès aux médicaments dont ils ont besoin.
Lors d’un séminaire intitulé Introduction aux évaluations des technologies de la santé, l’économiste Don Husereau expliquait que ‘l’économie est une affaire effrayante’. Le rôle de l’économie dans l’ETS est encore plus important pour les patients et les regroupements de patients car des plaintes se font entendre à propos de regroupements de patients qui priveraient l’industrie pharmaceutique de certains montants pour obtenir de l’aide pour préparer leurs soumissions ou pour leur fonctionnement général. Les soumissions sont donc considérées comme étant trop professionnelles et pas suffisamment de base. Lorsque nous les préparons nous-mêmes avec nos ressources limitées, elles ne sont pas suffisamment professionnelles.
Les codes d’éthique actuels empêchent les compagnies pharmaceutiques d’aider à rédiger les soumissions de patients; le Innovative Medicines Canada Code of Ethical Practices – Guidelines for Transparency in Stakeholder Funding énonce clairement que « les projets, événements ou activités entrepris avec des parties prenantes ne devraient pas être utilisés pour faire la promotion de médicaments spécifiques. »
Recommandations pour l’ACMTS sur l’appui aux soumissions de patients
1. Créer un fonds accessible aux regroupements de patients pour préparer des soumissions d’ETS.
2. Développer des outils et des formations qui aideront les regroupements de patients à comprendre ce que l’ETS recherche dans une soumission modèle et comment développer une telle soumission.
3. Fournir des conseils aux regroupements de patients qui développement des soumissions.
4. S’assurer qu’un préceptorat avec des regroupements de patients soit obligatoire dans la formation de tous les employés qui travaillent avec les patients et spécifiquement pour les membres du Canadian Drug Expert Committee (CDEC) pour les aider à comprendre les défis des regroupements de patients et la plus-value de leur contribution.
Qu’est-ce qu’une évaluation économique ?
Husereau a également mis de l’avant l’importance fondamentale des évaluations économiques : il s’agit d’un outil, a-t-il déclaré, qui répond à des besoins politiques. Cet outil a été élaboré pour répondre à un objectif précis, a-t-il expliqué. En d’autres termes, l’ETS n’est pas une science, mais bien une formule, et il existe plusieurs différentes formules pour l’évaluation des technologies de la santé. La formule choisie dépend de ce que vous croyez être important dans la proposition de valeur pour décider quoi rembourser.
Le processus d’ETS se base sur trois types de preuves :
1) les résultats d’essais cliniques
2) les coûts
3) des preuves éthiques, légales, sociales, culturelles et autres, telles que l’expérience des patients
Les thèmes du symposium de l’ACMTS pertinents pour les patients
L’implication des patients dans le processus d’ETS
L’outil qui sera utilisé pour l’ETS dépend du poids accordé à chacune de ces trois catégories de preuves. Les décideurs doivent déterminer quelles preuves prédomineront. L’outil actuel utilisé par l’ACMTS accorde une importance prédominante aux résultats d’études cliniques, puis aux coûts, en n’accordant que peu de poids au troisième critère. Il semblerait que ce n’est que lorsque nous, patients, faisons entendre nos voix, que les décideurs commencent à prendre nos demandes au sérieux.
Nous ne sommes pas seuls dans ce combat. Dr. Fiona Miller (sur la photo), de l’Université de Toronto, nous donne espoir que certains experts reconnaissent la valeur de la prise en compte du témoignage des patients dans l’ETS. Lors du séminaire intitulé Prendre en considération ce qui ne peut être compté : le rôle des preuves qualitative dans l’évaluation des technologies de la santé, elle a déclaré que pour améliorer le processus d’ETS, nous devons présenter l’expérience des patients, des prestataires de soins et des communautés d’une façon beaucoup plus intégrée. Elle a expliqué que ceux qui font actuellement une différence entre des preuves empiriques et le ‘point de vue du patient’ ne font pas une différence utile. Au lieu de nous demander en quoi le point de vue du patient diffère des preuves empiriques, nous devrions plutôt nous demander si l’expérience du patient est pertinente et rigoureuse. Lorsque nous nous posons ces questions, la possibilité de considérer le témoignage des patients en preuve devient envisageable.
Miller a souligné qu’il n’existe aucun système pour produire des normes pour ce type de preuves qualitatives. De plus, elle a ajouté que nous devons penser à des systèmes qui produisent des normes de grande qualité. Si nous devons recueillir des preuves des patients, des prestataires de soins et des communautés, nous devons pouvoir nous fier sur des systèmes qui peuvent supporter leur production et leur utilisation. Il n’est pas logique de faire des appels de soumissions de patients pour ensuite se plaindre de leur qualité. « Nous ne fournissions pas les ressources nécessaires pour produire des preuves rigoureuses, par et pour les patients, et nous nous plaignons ensuite du manque de rigueur. Ce n’est tout simplement pas logique » a-t-elle expliqué.
À plusieurs reprises pendant la conférence, les suggestions faites aux décideurs que la contribution des patients soit considérée avec plus de sérieux lors de l’ETS ont été accueillies avec beaucoup de doutes. La conférence a été entachée par le sous-entendu que que les motifs de défenseurs des patients étaient dictés par le financement qu’ils reçoivent des organisations pharmaceutiques. Les propositions de rendre la contribution des patients partie intégrante du processus d’ETS ont été mises de côté parce qu’elles étaient trop complexes; un idéal qui ne pouvait se transposer dans la réalité. Il semblerait que les défenseurs des patients en sont réduits à imaginer un monde dans lequel la contribution des patients pourrait être respectée et significative dans le processus d’ETS.
Il n’est pas choquant de considérer que la contribution du patient puisse être important dans ce contexte, mais ce point de vue n’est étonnamment pas partagé par ceux qui ont le pouvoir de prendre ces décisions importantes. Ils désirent la contribution des regroupements de patients, mais pas une contribution ‘entachée’ par les groupes qui reçoivent du financement de l’industrie car elle est considérée comme étant ‘biaisée’.
Quels groupes reste-t-il ?
Nous, représentants des patients, ne nous décourageons pas : nous reconnaissons le courage des patients et de nos membres, ainsi que le courage à la base de cette organisation. Nous nous engageons à continuer à inciter les décideurs à inclure la contribution des patients dans la prise de décision, à la prendre au sérieux, et à faire en sorte qu’elle devienne partie intégrante de l’ETS.
Un jour, cette vision deviendra une réalité du processus d’ETS, mais ce jour n’est pas encore venu. D’ici là, nous nous attelons à la tâche.
Améliorer les considérations éthiques dans le processus d’ETS
L’ACMTS a commencé à incorporer des évaluations éthiques formelles et systématiques dans son processus d’évaluation. En identifiant et en analysant les problèmes éthiques, le processus d’ETS peut produire des décisions mieux documentées. Toutefois, il n’existe aucun processus établi pour ces evaluations. Contrairement à d’autres parties de l’ETS, comme les examens systématiques des résultats et les analyses économiques et de sécurité, il y a peu de consensus la façon d’intégrer l’éthique dans l’ETS.
Le principal obstacle qui empêche ceci de se concrétiser est simplement le manque de ressources pour effectuer des analyses éthiques. De plus, on observe des différences culturelles entre les experts d’ETS et les éthiciens. Le processus devrait idéalement être un cadre permettant l’intégration de problèmes éthiques et d’éthiciens professionnels dans l’ETS, et devrait inclure des lignes directrices pour expliquer le processus aux non-experts impliqués dans le processus ETS. Ceci améliorerait l’interaction entre les différents groupes, augmenterait la transparence et la cohérence du processus d’évaluation et permettrait une redevabilité lors de l’évaluation.
Puisque le thème de cette année était De meilleures normes pour tous, il n’est pas surprenant que plusieurs discussions aient tourné autour de preuves et des méthodes d’obtention de ces preuves. Même s’il s’agit d’objectifs louables, nous estimons qu’il est toutefois important de se demander si le fait de détenir plus de preuves est bon en soi. Quelles sortes de preuves seront recueillies ? Quels précédents ces différentes preuves établiront-elles ? Nous demeurons confiants que d’inclure des éthiciens médicaux dans le processus d’ETS d’une manière plus concertée aidera à faire face aux préoccupations des patients.
Problèmes liés à l’estimation des prix
Environ 16 % des dépenses totales du budget fédéral en matière de santé est alloué aux médicaments. Nous entendons constamment que les médicaments sont trop chers et représentent l’élément le plus problématique quant à l’augmentation générale du budget alloué à la santé. Toutefois, lors d’une séance intitulée Le calcul des coûts économiques pour le système de santé le présentateur a admis que pour le 84 % du budget de la santé restant, incluant les hôpitaux, les médecins et l’administration, il n’existe pas d’accord national pour définir en termes monétaires la valeur des services reçus par les patients.
Présenté autrement, les diverses parties du budget de la santé sont évaluées de façon incompatible. D’après nous, une norme de preuve stricte est appliquée au budget des médicaments, sans être appliqué aussi régulièrement aux autres parties du budget de santé. Nous ne connaissons aucune institution qui mesure de façon régulière si les patients en ont pour leur argent dans ces autres domaines. Peut-être n’avons-nous pas besoin d’un plus gros budget de santé global, mais plutôt d’une meilleure valeur pour notre argent pour tous les portefeuilles de la santé.
Nous affirmons que l’évaluation de nouveaux médicaments et de technologies de la santé devrait être un processus rigoureux et basé sur des données probantes. Nous ne disons pas que les décideurs devraient cesser d’appliquer une norme stricte aux médicaments, mais bien que le reste du système de la santé devrait être évalué selon les mêmes normes de preuves.
Économiser de l’argent dans les budgets de médicaments
Certains thèmes ont été répétés lors du symposium de l’ACMTS pendant différentes sessions, y compris :
Le désinvestissement et la réévaluation
Il y avait un certain nombre de présentations sur la réévaluation des médicaments qui sont déjà couverts par le public et sur le ‘désinvestissement’ (également appelé ‘radiation’) pour les médicaments déjà remboursés par le public pour pouvoir rembourser les nouveaux médicaments jugés plus efficaces.
Bien que les patients ne veuillent certainement pas que les cliniciens prescrivent des médicaments qui ne sont plus reconnus comme étant scientifiquement et cliniquement efficaces pour les patients, il est important que les décisions prises au sujet de la radiation soient basées sur une approche nuancée et analytique qui prenne en considération l’information des cliniciens et des patients afin d’assurer que des médicaments nécessaires pour certaines populations ou individus ne soient pas retirés de la liste. Il peut être vrai qu’un médicament soit cliniquement moins efficaces dans les essais, mais qu’il s’avère être plus sûr pour certains patients qu’un nouveau médicament.
Dans la réalité, si un patient prend le médicament plus ancien pour l’une des raisons citées plus haut, il n’utilise pas aussi le nouveau médicament en parallèle. Il est donc difficile de comprendre pourquoi nous voudrions enlever le médicament concerné de la liste car cette situation représente une économie d’argent.
Des preuves provenant du monde réel pour la prise de décisions dans l’ETS
Il y a beaucoup de discussions sur l’importance des données provenant du monde réel pour définir la valeur dans l’ETS. En principe, les patients appuient fortement l’importance de mesurer leur expérience par rapport à certains médicaments spécifiques en dehors de l’environnement quelque peu contre nature des essais cliniques.
Les questions sont les suivantes : dans quel but le processus d’ETS utilisera-t-il les données provenant du monde réel? Comment recueillera-t-il les données? Comment analysera-t-il les données? Et comment les patients seront-ils impliqués dans ce processus?
Les regroupements de patients appuient l’analyse des données provenant du monde réel afin de déterminer si le médicament est réellement efficace et sans danger ; cependant, il est important que les données du monde réel ne servent pas à limiter l’accès aux médicaments qui sont importants pour certaines populations et individus. La collecte des données ne devrait pas être une excuse pour retarder l’accès aux traitements cruciaux.
Les patients se préoccupent aussi de la confidentialité et de la protection des renseignements personnels dans la collecte de ces données.
La prise en charge clinique par les médecins généralistes plutôt que les spécialistes
Au cours de la dernière table ronde du colloque, le Dr Robert Bell (sur la photo), sous-ministre de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario, a expliqué qu’il pourrait y avoir plus d’économies dans le système de santé s’il y avait plus de prise en charge de certaines maladies par les médecins généralistes plutôt que des spécialistes. Parmi les deux exemples cités, l’un était la gestion des troubles de l’humeur, dont 70 % pourraient être gérés par des médecins généralistes. Certains patients de santé mentale ne seraient pas d’accord avec ce point de vue.
Comme l’ont dit de nombreux orateurs, la médecine est un art, pas seulement une science, et nous devons compter sur les praticiens qui ont la formation et l’expérience appropriée à la situation. Bien que les patients soutiennent certainement la gestion des maladies par les prestataires de soins de santé appropriés, y compris les médecins, la détermination des prestataires appropriés de soins de santé en général doit provenir des intervenants qui ont une connaissance approfondie de la maladie concernée.
Un problème d’ETS en oncologie
Au cours d’une réunion d’experts, le chef du programme d’assurance-médicaments d’Action Cancer Ontario a présenté un exposé sur les tendances en oncologie en Ontario. Il a présenté des données montrant que l’incidence du cancer est en croissance, que le coût des médicaments pour traiter le cancer augmente, et que permis les centaines de traitements d’oncologie qui sont à l’essai, certains seront probablement approuvés pour utilisation au Canada.
Il a également dit que pour que le budget de médicaments en oncologie soit soutenable, il s’agissait de maintenir sa croissance au même niveau que celle du budget des soins de santé en général, qui est de 1,8 % en Ontario cette année.
Plus tard, on lui a demandé s’il ne croyait pas que certains des nouveaux médicaments en oncologie étaient des vecteurs de changement, tout comme l’ont été les médicaments contre le VIH, et si ceci ne justifiait donc pas un accroissement des budgets en oncologie pour les couvrir. Il a répondu que la comparaison avec les médicaments contre le VIH n’était pas assez précise puisque ceux-ci augmentaient drastiquement les chances de survie et la qualité de vie. Fait intéressant, l’ Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux considère certains des nouveaux traitements en oncologie basés sur l’immuno-oncologie comme représentant des percées importantes.
Allocution de la Ministre fédérale de la Santé, l’honorable Dr. Jane Philpott
Dans son discours, l’honorable Dr. Jane Philpott a reconnu la nécessité de recueillir des preuves dans tous les aspects liés à la prise de décision en matière de soins de santé. Nous espérons que cela se traduira par des normes de preuves plus cohérentes appliquées aux parties des budgets de santé ne traitant pas des médicaments. «Les investissements en recherche sont pour le long terme » a-t-elle expliqué, en soulignant la récente annonce d’investissements pour la science et la recherche dans le budget 2016 du gouvernement libéral fédéral.
La Ministre Philpott a appelé à davantage d’efforts concertés pour transformer la science en preuves et pour faire en sorte que ces preuves soient utilisables. Elle a souligné les taux croissants de maladies chroniques et incité à plus d’interventions dans ce domaine. Elle a également insisté sur l’importance de l’éducation et sur l’autonomisation des patients. Nous avons été heureux de l’entendre demander à ce que les services de santé mentale de haute qualité soient plus accessibles aux patients. Enfin, nous avons également apprécié de l’entendre reconnaître l’importance des déterminants sociaux en santé, y compris l’éducation, le logement, l’environnement social, et l’emploi.
Elle a exprimé l’engagement de son gouvernement à investir dans des médicaments et des traitements abordables et accessibles, et prescrits de manière appropriée pour tous.
Nous attendons avec impatience de voir ses engagements se concrétiser. Et nous continuons à plaider pour une consultation significative des patients, un engagement soutenu et une participation aux décisions qui affectent la vie des patients.
Recommandation pour l’ACMTS:
Éthiques:
· Allouer un financement suffisant et durable pour un processus d’éthique formel dans le cadre du processus HTA.
· Impliquer les regroupements de patients dans le développement de ce processus avec d’autres intervenants de la santé et le personnel de l’ACMTS.
Recommandations pour l’ACMTS and les Ministères de la santé :
· Mettre en place un groupe de travail pancanadien multipartite, comprenant la participation de regroupements de patients, pour:
· Développer des mesures de valeur pour chaque silo dans les budgets de la santé à travers le Canada .
· Élaborer des lignes directrices pour l’évaluation et le désinvestissement dans les médicaments.
· Veiller à ce que les cliniciens soient informés et éduqués sur les nouvelles preuves sur les médicaments provenant du monde scientifique, clinique et réel qui auront un impact sur leurs pratiques cliniques et sur la prescription de ces médicaments.
· Développer des processus de collecte et d’analyse des données du monde réel qui respectent la confidentialité et la vie privée.
· Mettre en place un processus pour synthétiser les données actuelles du monde réel détenues dans de nombreuses bases de données à travers le Canada.
· Élaborer des lignes directrices pour la gestion de première ligne de groupes de maladies par les prestataires de soins de santé.· Regrouper l’information scientifique et clinique sur les médicaments d’oncologie en développement dans une base continue.
Si vous soutenez les recommandations formulées dans ce rapport, s’il-vous-plaît écrivez à votre Ministre de la Santé et à d’autres politiciens et bureaucrates. N’hésitez pas à contacter le RSAC pour toutes questions et commentaires sur ce rapport. Inscrivez-vous à notre webinaire : L’ACMTS – pourquoi est-ce important ? Écoutez Louise, Mona, Martine, Sabrina, et Elizabeth parler du symposium de l’ACMTS et des faits saillants qui concernent les patients et les survivants lors du webinaire du RSAC le jeudi 5 mai à 13 heures.